......................., dnia ...................r.

                                                                  (miejscowość)

 

 

OŚWIADCZENIE  MAJĄTKOWE

radnego gminy

 

 

Uwaga :

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

 

CZĘŚĆ A

 

Ja, niżej podpisany (a), ............................................................................................................

                                                           (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony (a) ............................................................. w ...........................................................

..................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

                                                               (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz.1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz.220, Nr 62, poz.558, Nr 113, poz.984, Nr 153, poz.1271 i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art.24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny :

 

I.

Zasoby pieniężne :

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej : .............................................. ..................................................................................................................................................

   ...............................................................................................................................................

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej : .................................................................

   ...............................................................................................................................................

   ...............................................................................................................................................

- papiery wartościowe : ...........................................................................................................

   ...............................................................................................................................................

   ...................................................... na kwotę : ......................................................................

II.

1. Dom o powierzchni : . ........................... m², o wartości : ...................................................

    tytuł prawny : .......................................................................................................................

2. Mieszkanie o powierzchni : .................... m², o wartości : ..................................................

    tytuł prawny : .......................................................................................................................

3. Gospodarstwo rolne :

    rodzaj gospodarstwa : .................................................. , powierzchnia : ............................

    o wartości : ..........................................................................................................................

    rodzaj zabudowy : ...............................................................................................................

    tytuł prawny : .......................................................................................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości : .......

    ............ ................................................. .

4. Inne nieruchomości :

    powierzchnia : ............................................................................. .......................................

    ......................................... ....................................................................................................

    o wartości : ..........................................................................................................................

    ..............................................................................................................................................

    tytuł prawny : .......................................................................................................................

    ..............................................................................................................................................

 

III.

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub

    przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta

    udziałów : ............................................................................................................................

    ..............................................................................................................................................

    ..............................................................................................................................................

    udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce : .....................................

    ..............................................................................................................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości : .........................

    ..............................................................................................................................................

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta

    udziałów : ............................................................................................................................

    ..............................................................................................................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości : .........................

    ..............................................................................................................................................

 

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub

    przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta

    akcji : ...................................................................................................................................

    ..............................................................................................................................................

    ..............................................................................................................................................

    akcje te stanowią pakiet większy niż 10 % akcji w spółce : ...............................................

    ..............................................................................................................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości : .........................

    ..............................................................................................................................................

 

 

 

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji :

    ..............................................................................................................................................

    ..............................................................................................................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości : .........................

    ..............................................................................................................................................

 

V.

Nabyłem (am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo : ...................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

 

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot

    działalności) : ......................................................................................................................

     .............................................................................................................................................

     - osobiście ...........................................................................................................................

        ..........................................................................................................................................

     - wspólnie z innymi osobami ..............................................................................................

        ..........................................................................................................................................

     Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości :

     .............................................................................................................................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem

    takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) : ......................

    ..............................................................................................................................................

    - osobiście ............................................................................................................................

       ...........................................................................................................................................

    - wspólnie z innymi osobami ...............................................................................................

       ...........................................................................................................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości : .........................

    ..............................................................................................................................................

 

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki) : ................................................................

..................................................................................................................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy) : .................................................................................

   ...............................................................................................................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy) : ....................................................................

   ...............................................................................................................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) : ................................................................

   ...............................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości : ............................

.................................................................................................................................................

 

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu : ................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

 

 

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji) : ...............................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

 

 

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej  10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości) : ..........................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

 

Powyższe oświadczenie składam świadomy (a), iż na podstawie art.233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

 

 

.........................................................                                     .............................................

     (miejscowość, data)                                                                                                     (podpis)

 

 

 

 

 

CZĘŚĆ B

 

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie : ...........................................................

..................................................................................................................................................

 

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres) : ................

 

1. .............................................................................................................................................

 

2. .............................................................................................................................................

 

3. .............................................................................................................................................

 

4. .............................................................................................................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Powyższe oświadczenie składam świadomy (a), iż na podstawie art.233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

 

 

 

 

 

 

 

.........................................................                                     .............................................

     (miejscowość, data)                                                                                                     (podpis)